¿Cómo se puede detectar precozmente la preeclampsia?
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Facultativo Especialista de Área en Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.
Profesor Asociado en Ciencias de la Salud de la Universidad Complutense de Madrid.
Miembro del grupo de investigación en Medicina Perinatal del Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 de Octubre (i+12).
La preeclampsia aparece en aproximadamente el 2-3% de los embarazos en nuestro medio. Sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna en el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo, en los que acontecen el 99% de las muertes. La mejora de las condiciones sociosanitarias, la sistematización de los cuidados prenatales y la asistencia al parto en entornos que disponen de recursos suficientes para atender posibles complicaciones han permitido minimizar la mortalidad materna directa por preeclampsia en los países desarrollados. El uso preventivo de la aspirina en baja dosis en las gestantes de alto riesgo y el empleo del sulfato de magnesio para evitar la eclampsia (convulsiones) en los casos graves también han contribuido decisivamente a atajar las peores consecuencias de este trastorno hipertensivo. Sin embargo, incluso en países que cuentan con sistemas sanitarios de primer nivel, siguen aconteciendo muertes maternas en las que casi siempre subyace un reconocimiento tardío del problema o una interpretación incorrecta de la gravedad de los síntomas. Para que la preeclampsia no nos sorprenda, es fundamental ir por delante de ella, manteniendo siempre la guardia alta. Esto se consigue:
En primer lugar, conociendo qué es la preeclampsia y manteniéndonos alerta en todo momento ante su posible aparición.
Como es bien sabido, no se puede detectar aquello que no se conoce o en lo que no se piensa. Las mujeres embarazadas deben recibir información sobre cuáles son los signos y síntomas de la preeclampsia y cómo consultar rápidamente con un profesional en caso de que noten la aparición de alguno de ellos. Además de un documento escrito, resulta útil mostrar imágenes representativas de signos que pueden reconocer fácilmente, como el edema (hinchazón), la ganancia brusca de peso o la cefalea, así como de la importancia del control de la tensión arterial. Asimismo, es fundamental acudir a todas las visitas prenatales, en las que se tomará la tensión arterial, y realizar todas las analíticas del embarazo, en las que se valorará la proteinuria.
Edema de cara en una gestante con preeclampsia.
Obsérvese el llamativo edema palpebral que impide mantener los ojos completamente abiertos.
La toma de la tensión arterial en cada visita del embarazo sigue siendo un pilar fundamental en la detección precoz de la preeclampsia. Valores de tensión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o de tensión arterial diastólica ≥ 90 mmHg de nueva aparición y correctamente obtenidos (¡nunca con la paciente tumbada o reclinada!) obligan a investigar la existencia de preeclampsia.
En segundo lugar, teniendo presente que la preeclampsia es un trastorno multisistémico que puede manifestarse de diversas maneras, en ocasiones atípicas. Hay que conocer que la preeclampsia puede sorprendernos en etapas donde no la esperamos, como el segundo trimestre (incluso antes de la semana 20) y el puerperio. También que la hipertensión y la proteinuria que la caracterizan no siempre está presentes antes de que aparezcan las complicaciones:
- Por ejemplo, en el síndrome de HELLP (forma de preeclampsia en la que se altera la función del hígado y de la coagulación), es relativamente frecuente que no existan edemas ni proteinuria, o incluso que la tensión arterial no llegue a estar elevada o lo esté de forma leve. Así, en una gestante que consulte en el tercer trimestre por náuseas, vómitos y dolor abdominal y en cuya analítica aparezca una elevación de transaminasas, debemos incluir a la preeclampsia en nuestro diagnóstico diferencial, aunque no llegue a tener hipertensión.
- Otros síntomas de difícil interpretación en ocasiones son los neurológicos, como la cefalea o los destellos en una embarazada que padezca habitualmente migrañas con aura. En estos casos conviene actuar con cautela, y recordar que ante la sospecha de preeclampsia no hay atajos: no se debe descartar hasta haber hecho todas las pruebas necesarias y haber comprobado que los síntomas desaparecen. No hay que olvidar que la cefalea y las alteraciones visuales son los síntomas que más comúnmente preceden a la eclampsia (tabla 1).
Síntomas maternos que preceden a la eclampsia y su frecuencia
Aunque la presencia de edemas en manos y cara se ha eliminado de la definición de preeclampsia por su inespecificidad, es en muchas ocasiones el primer signo que la gestante puede reconocer. Por ejemplo, es útil que la embarazada conozca que si nota que le aprietan de repente los anillos, es probable que sus manos se estén edematizando como las de la imagen.
Otro concepto que hay que tener presente es que la preeclampsia nunca se descarta definitivamente mientras continúe el embarazo: que no esté presente en un momento dado nunca debe ser motivo para pensar que no puede aparecer en el futuro. Del mismo modo, una preeclampsia que no presente criterios de gravedad no debe calificarse definitivamente como preeclampsia leve, puesto que en cualquier momento puede evolucionar hacia una forma grave o complicada.
Dorso de la mano de una gestante con preeclampsia, que muestra un edema que borra los nudillos y el trayecto de las venas metacarpianas dorsales.
En tercer lugar, utilizando nuevas herramientas diagnósticas disponibles, y en especial los biomarcadores angiogénicos. En los últimos años disponemos de la posibilidad de medir en una simple analítica de sangre materna dos marcadores relacionados con la angiogénesis (sFlt-1 y PlGF) cuyos niveles se alteran varias semanas antes de la aparición de la hipertensión y la proteinuria. Ya desde el final del primer trimestre, el PlGF en combinación con factores maternos, tensión arterial media y medición de las resistencias en arterias uterinas, permite seleccionar con elevada sensibilidad a las gestantes de alto riesgo de padecer una preeclampsia pretérmino que se benefician de la administración profiláctica de bajas dosis de aspirina (100-150 mg/día en toma nocturna entre las 12 y 36 semanas). En la segunda mitad del embarazo (20 – 37 semanas), ante una situación de sospecha de preeclampsia (tabla 2), un valor del cociente sFlt-1/PlGF ≤ 38 permite descartar con un 99% de fiabilidad que pueda aparecer una preeclampsia en la siguiente semana, y con un 95% en las siguientes cuatro semanas. El uso de estos marcadores permite a los clínicos hacer diagnósticos más precoces y tomar decisiones más certeras, evitando complicaciones.
Criterios de sospecha clínica de preeclampsia
Por último, debemos recordar que el diagnóstico precoz es el mejor comienzo para el buen devenir de la preeclampsia, pero debe ser complementado con un seguimiento apropiado en manos expertas y en centros que cuenten con los medios apropiados para atender a la madre y al recién nacido. La única medida eficaz de la que disponemos en la actualidad para tratar la preeclampsia es que tenga lugar el parto. La siempre difícil elección de cuál es el momento óptimo para que este se produzca debe tomarse de forma meditada y de común acuerdo entre la madre y el profesional.